Direito à saúde... para quem?

       O Brasil foi meta de grandes fluxos migratórios no decorrer de sua história. A miscigenação é característica de seu povo, sendo difícil identificar traços de um brasileiro típico, ou de uma única cultura para um país de tão amplas dimensões. Há alguns anos, esse movimento se inverteu, sendo que muitos brasileiros têm deixado o país.
       Ainda assim, o Brasil continua sendo meta de imigrantes, mesmo que em proporções menores. De 2004 a 2007, houve um aumento de 51% do total de novos registros de estrangeiros no Brasil. Em 2004, a Polícia Federal (PF) cadastrou 29.770 estrangeiros. Em 2007, 44.954. Quando se consideram apenas países sul-americanos, o percentual de aumento foi bem mais expressivo. Em 2004, a PF havia cadastrado 4.594 argentinos, bolivianos, uruguaios e paraguaios. Em 2007, 11.252, um aumento de 144% em quatro anos¹.
       O cadastro ativo da PF, até fevereiro de 2008, indicava 877.286 imigrantes regularizados. Esses números, baixos em relação à população total (quase 184 milhões de habitantes em 2007) devem-se, em parte, ao fato de que quem nasce em território brasileiro recebe a cidadania (jus soli). Há de se considerar, ainda, tratar-se apenas do número de registrados na PF. Difícil é estimar os indocumentados.
      No que as várias estimativas concordam é reconhecer que a cidade de São Paulo abriga o maior número de imigrantes bolivianos do Brasil², concentrados principalmente em alguns bairros, como Brás, Bom Retiro e Pari. Vale lembrar, ainda, que até dia 30 de dezembro deste ano está em vigor a Anistia que concede o documento de permanência para os imigrantes em situação ilegal, que entraram no país até o dia primeiro de fevereiro de 2009 (Lei 11.961 de 02/07/09). Em notícia divulgada no dia 24 de agosto, a informação era que até então haviam se beneficiado da Anistia 6.586 estrangeiros na cidade de São Paulo, entre os quais, 805 paraguaios, 753 peruanos, 705 chineses e 648 bolivianos³.
      Esses migrantes, que buscam um futuro melhor no Brasil, não se inserem somente no mercado de trabalho, mas, como todos, precisam ter acesso aos vários serviços sociais, como educação e saúde. A presença desses imigrantes levou a uma reflexão inclusive sobre o princípio da universalidade do Sistema Único de Saúde - SUS: todas as pessoas teriam direito de acesso gratuito aos serviços. E os estrangeiros, seriam ou não contemplados?
       Essas e outras perguntas fazem parte do cotidiano de alguns dos serviços de saúde do Brasil, principalmente onde se concentram os migrantes e as pessoas que pedem refúgio: as fronteiras⁴, mas também cidades como São Paulo. Diante dessa situação, no município de São Paulo, a legislação é interpretada a serviço da vida, da dignidade da pessoa, independentemente em qual lado da fronteira nasceu. As fronteiras não delimitam a condição de pessoa humana.
      Um dos passos que favoreceu a abertura dos serviços de saúde até mesmo aos estrangeiros irregulares foi o Projeto Somos Hermanos, o qual concretizou o início de uma ação intersetorial entre o setor da saúde (Coordenação de Saúde da Mooca) e a Pastoral dos Migrantes. O objetivo do projeto, que teve início em 2004, era de construir uma rede de solidariedade a favor dos imigrantes. As propostas de ação foram: ampliar o acesso às informações sobre os direitos dos imigrantes; elaborar material informativo em espanhol sobre a saúde, principalmente sobre a tuberculose, um risco a motivo das precárias condições de habitação e trabalho dos bolivianos nas oficinas de costura. Foram contratados Agentes Comunitários de Saúde bolivianos. Além disso, tentou-se ampliar a rede de apoio, envolvendo a administração pública e a sociedade civil, bem como a sensibilização dos profissionais de saúde sobre a problemática das migrações, fornecendo noções básicas sobre a língua e a cultura dos imigrantes, principalmente bolivianos. As ações de saúde têm sido acompanhadas em suas evoluções⁵, ainda que não mais com esse projeto.
      Desse modo, se antes o problema era favorecer o acesso, com a entrada dos estrangeiros no cotidiano dos serviços de saúde, começaram a surgir outras questões. É sobre essas questões vivenciadas na interação entre os profissionais dos serviços de saúde e os usuários estrangeiros que é preciso refletir. As estratégias para enfrentar essa realidade ainda estão sendo construídas. As implicações do macro-fenômeno das migrações sobre os relacionamentos interpessoais emergem fortemente no cotidiano, quando surgem barreiras não somente do tipo linguístico, mas principalmente humano (trata-se do problema de reconhecimento do outro, como a percepção da insegurança e do medo diante de quem é diferente, seja por parte dos profissionais, seja dos pacientes). Assim, continuamente são construídos estereótipos e preconceitos, que facilmente chegam a desencadear mecanismos de distanciamento e de objetivação do outro, até que todo tipo de ação a ele direcionada poderia ser considerada lícita, uma vez que a relação arrisca mover-se somente em base a uma "categoria", perdendo de vista o rosto da pessoa. Através de um período como voluntária, seguido de uma pesquisa (para o doutorado em Odontologia Social, concluído com a tese: "Percursos de interação transcultural nos serviços de saúde") com observação participante e entrevistas aos profissionais de saúde e aos usuários estrangeiros, pude conhecer de perto a experiência das pessoas que convivem nas Unidades Básicas de Saúde⁶ do Brás, Pari e Bom Retiro, bairros com grande concentração de bolivianos. Foi possível participar com eles do cotidiano, ouvir sobre o modo como eles mesmos percebem essa relação entre diferentes.
      Percebemos como é importante que os profissionais se sintam motivados a esforçar-se para fazer algo a mais daquilo exigido pelo seu papel, se realmente a preocupação é com a saúde do paciente estrangeiro, que por vezes não compreende as ações ou orientações.
       Não basta, de fato, estar ao lado do outro fisicamente. Na interação, "o que importa é experimentar o tu realmente como um tu, isto é, não passar ao largo de suas pretensões e permitir que ele nos diga algo. Para isso é necessária abertura"⁷. A abertura ao outro requer uma escolha, uma disponibilidade de permitir que ele nos diga algo. Aqui surge a diferença fundamental, segundo nossa interpretação, no modo como pode dar-se a interação profissional de saúde - paciente estrangeiro: quando existe a abertura, os interlocutores se colocam em jogo e investem suas competências. Assim, desenvolver ou ativar estratégias vêm depois da escolha de permanecer abertos ao outro, de reconhecer sua presença e sentir-se provocado a dar uma resposta.
      Nos serviços de saúde, nem todos os profissionais ou os usuários têm uma atitude de acolhida para com os estrangeiros. Porém, quem se deixa questionar, quem vive a abertura ao outro, busca caminhos para se colocar em relação mesmo quando encontra barreiras, por exemplo, aprendendo o básico da língua espanhola ou pedindo um intérprete.
       Ainda que se dê preferência a um intérprete da mesma origem do paciente, em alguns casos não é possível, criando uma situação que pode favorecer até mesmo a descoberta de outras competências nas relações interpessoais. Às vezes, na ausência do intérprete, fazem-se necessárias algumas ações, como: ir até a recepção junto com o paciente para marcar a próxima consulta ou o exame de laboratório, pedir ao Agente Comunitário de Saúde boliviano que vá até a casa do paciente para certificar-se que tenha entendido as orientações recebidas.
       Percebe-se como é importante conhecer o contexto cultural e linguístico dos usuários estrangeiros, permancendo atentos a não fazer desse tipo de conhecimento o único instrumento para o bom êxito da relação. Os profissionais podem limitar-se a cumprir um protocolo, limitar-se àquilo que poderia ser exigido deles. Ver no outro uma pessoa coloca em movimento, faz ir além com criatividade. Superamos nossas próprias fronteiras quando nos sentimos responsáveis uns pelos outros.
       O migrante é alguém que já superou os limites entre os países. O seu desafio cotidiano é aquele de precisar atravessar as fronteiras que criamos nas relações interpessoais. É preciso que ele esteja disponível a fazer esse caminho e não somente ele, mas também quem o acolhe, precisa estar aberto ao encontro, a buscar juntos as possibilidades de comunicação e compreensão, considerando a novidade que cada um é para o outro. Assim, também nos serviços de saúde, a presença do estrangeiro provoca a uma reflexão acerca das relações, da convivência. Reflexão que pode ser preciosa para o encontro com toda e qualquer pessoa, com cada um, diferente de mim, dado que somos todos semelhantes, mas também todos diferentes, de uma diferença que não é somente a motivo da nacionalidade.

Elaine Cristina Camillo da Silva

¹ Carmo M. Cresce o número de imigrantes em busca do 'sonho brasileiro'. 2008 mar. 27 Disponível em: URL: http://www.bbcbrasil.com [2009 mar. 22]
² Disponível em: http://oglobo.globo.com/cidades.
³ Cymbalista R, Xavier IR. A comunidade boliviana em São Paulo: definindo padrões de territorialidade. Cadernos Metrópole / Observatório das Metrópoles. n 17. São Paulo: EDUC; 2007. p. 119-133.
⁴ Quanto às fronteiras, são de grande importância os acordos do MERCOSUL. Desde 1996, o tema da saúde tem sido discutido no MERCOSUL, principalmente no que concerne o exercício profissional, a vigilância epidemiológica e o controle sanitário. Recentemente, também a assistência dos serviços de saúde. A esse respeito, o Ministério da Saúde do Brasil tem um projeto chamado Sistema Integrado de Saúde nas Fronteiras (www.saude.gov.br), com o objetivo de integrar ações e serviços de saúde na região de fronteira.
⁵ Gaeta R. Projeto somos hermanos. Travessias na desordem global. Fórum Social das Migrações. São Paulo: Paulinas; 2005. p. 337-48.
⁶ UBS ou Unidade Básica de Saúde é a estrutura que deveria receber por primeiro e acompanhar por mais tempo as pessoas de um determinado território, sua área de abrangência. PSF ou Programa Saúde da Família: são equipes que registram os residentes em uma dada região, visitando regularmente família por família. A equipe é formada por um enfermeiro, um médico, um auxiliar de enfermagem e alguns Agentes Comunitários de Saúde (ACS), que moram na mesma região servida e recebem uma formação básica para cadastrar e acompanhar as famílias, trazendo para a reunião de equipe as situações mais relevantes.
⁷ Gadamer H.G., Verdade e método: traços fundamentais de uma hermenêutica filosófica, 9ª ed. Trad. de Flávio Paulo Meurer; revisão trad. de Enio Paulo Giachini. Petrópolis: Vozes, Bragança Paulista, SP: Editora Universitária São Francisco 2008.